Blog del Dr. Eduardo Vilar, MD.

Obesidad. Puntos de vistas en su abordaje terapéutico en el 2014.

El peso corporal ha sido durante siglos una preocupación constante para la humanidad. Las razones fundamentales, más que la salud, han sido la imagen de un cuerpo esbelto que se traduce aparentemente en prestigio y éxito profesional. Lamentablemente, para mantener un cuerpo esbelto se siguen patrones de alimentación inadecuados con consisten en dietas muy restrictivas en calorías y desequilibradas en macro y micronutrientes que conllevan a graves problemas para la salud. Así, lo correcto es lograr implementar hábitos dietéticos saludables  para mantener un peso adecuado y estable en el tiempo.

La dieta hipocalórica bien balanceada en micro y macronutrientes es considerada la base fundamental en la reducción el peso para pacientes que sufren de sobrepeso y obesidad. Hay varios estudios que apoyan que la reducción en al menos el 10% de peso corporal es un indicador bastante fiel del beneficio a largo plazo sobre las complicaciones que se derivan de la obesidad. Sin embargo, es bien conocido que los resultados a largo plazo no son favorables y que menos del 25% de los sujetos logran alcanzar estas cifras de pérdida ponderal. Entre los factores que afectan negativamente la pérdida de peso se encuentran: la poca motivación real y continuada por parte del paciente, y la ausencia de apoyo por parte del nutricionista y del médico con consejos nutricionales y de educación nutricional. (1)

Es importante conocer que existe un equilibrio entre las ganancias de kilocalorías (kcals) a través de la dieta y el gasto de las mismas mediantes la actividad física. Un desequilibrio entre ellas, o bien hacia el incremento en consumo (dietas muy ricas en kcals) o un pobre gasto energético (sedentarismo), conlleva definitivamente hacia el incremento del peso corporal. Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento es reducir las Kcals consumidas o incrementar el gasto calórico. Definitivamente, la combinación de ambas estrategias propicia perder peso de forma más rápida y acortar el tiempo del tratamiento una vez que se alcanza un peso ideal que le permita estar libre de riesgos o complicaciones secundarias a la obesidad. Es importante además evitar futuros aumentos de peso en aquellos pacientes logran perder peso.

Todo plan recomendado al paciente obeso debe ser eficaz, saciante, cómodo y agradable, aspectos importantes a tener en cuenta para lograr una adecuada adherencia. Debemos tener en cuenta que un alto porcentaje de obesos manifiestan que la alimentación a seguir es incómoda o escasa y esto impide una adecuada adherencia al tratamiento. (1, 2)

Condiciones que debería cumplir el tratamiento dietético.

1. Disminuir la grasa corporal y preservar la masa magra.
2. Debe ser realizado por un largo período de tiempo (mínimo 6-12 meses)
3. Ha de mantener el peso perdido por un período no inferior a 12 meses.
4. Debe llevar asociado una educación alimentaria.
5. Tener un impacto positivo sobre la morbi-mortalidad asociada a la obesidad (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias, prediabetes, etc).
6. Mejorar las co-morbilidades asociadas al exceso de peso tales como apnea del sueño, artrosis, hígado graso.
7. Ha de inducir una mejoría psicosomática, con recuperación de la autoestima.
8. Debe mejorar la capacidad funcional.   

Existen muchos tipos de dietas restrictivas encaminadas a lograr una reducción del peso corporal. La dieta ideal es aquella que induce la pérdida del peso de forma gradual y paulatina (entre 500- 1000 gramos semanales), que intenta mantener un equilibrio entre macro y micronutrientes y sobre todo que no induce a cambios muy restrictivos en los hábitos alimentarios que conllevan bruscamente a deteriorar la calidad de vida del paciente. Hoy en día se auto promueven muchas dietas restrictivas que no cubren las ingestas recomendadas de nutrientes, producen la pérdida de masa grasa pero también de la masa magra, no son fáciles de seguir durante mucho tiempo y, además, obligan al organismo a desencadenar mecanismos fisiológicos que responden de forma adaptativa al ahorro de energía para conservar el peso que hace que no haya un incremento adicional en la pérdida de peso.

Junto a la dieta hipocalórica se debe bridar una adecuada educación nutricional, insistiendo en cuales deben ser los patrones nutricionales encaminados a llevar una alimentación sana y equilibrada y sobre todo corregir los errores del paciente que pueden conducir a la larga a incrementar el peso perdido. Se debe insistir además en simultanear el tratamiento con otros consejos relacionados al estilo de vida, como son el sedentarismo y el tabaquismo. Es importante modificar la conducta del paciente ante la enfermedad para conseguir un resultado duradero en el tiempo.

La pérdida de peso debe comenzar por cambiar el patrón alimentario y el del gasto energético a través de la actividad física. Hay que intentar logra perder un 10% del peso inicial, aunque pérdidas entre el 5 y el 10% también son beneficiosas para la salud; con esto se consigue una mejoría de la mayor parte de las enfermedades asociadas a la obesidad como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias (alteraciones de los triglicéridos y del colesterol) e hígado graso no relacionado al consumo de alcohol. (3) El esquema de modificación del estilo de vida propuesto debe ser individualizado y no se deben seguir patrones esquemáticos para todos los sujetos. Estos deben ser valorados y modificados en cada consulta de seguimiento. El no cumplimiento de estos lineamientos conlleva al fracaso terapéutico. Es importante mantener un ritmo de pérdida de peso de unos 225- 450 gramos semanales en casos de sobrepeso, y de 500- 1000 gramos a la semana en casos de obesidad. La reducción de 300-500 Kcals diarias respecto de la ingesta habitual previa logra inducir pérdidas de 300 a 500 gramos semanales. Este ritmo de pérdida de peso debemos mantenerlo sin grandes variaciones durante los primeros tres meses que es cuando se logran las mayores tasas de pérdida de peso durante todo el tratamiento. De forma general, entre los 3 y 6 meses la reducción del peso se reduce gradualmente y es entonces a partir de los 6 meses en que existe una tendencia a mantener el peso o incluso a aumentarlo paulatinamente. Es precisamente en los últimos 6 meses del tratamiento donde más énfasis debemos hacer en mantener un estilo de vida saludable.

Antes de recomendar alguna pauta terapéutica para perder peso debemos indagar, a través de una encuesta alimentaria,  sobre la composición de los alimentos (grasa, hidratos de carbono y proteínas como elementos suministradores de energía), la preferencia de la persona por ciertos alimentos, y la combinación y distribución de los alimentos en cada una de las ingestas a lo largo del día, con el objetivo de adecuar todo ello al nuevo esquema de alimentación. Hemos de tener en cuenta de recomendar una dieta hipocalórica bien equilibrada y variada en alimentos. Una alimentación equilibrada es aquella que cubre las ingestas recomendadas de macro y micronutrientes, incluyendo alimentos de todos los grupos y en proporciones adecuadas. Es importante además aplicar una encuesta o medir el gasto calórico directo en la última semana pues de esta manera poder ser más o menos flexible en las restricciones calóricas de la dieta. Es bien conocido que la práctica de ejercicios físicos, inclusive sin lograr perder peso, tiene un efecto positivo sobre la salud.

Una vez conocido el patrón de ejercicio físico de la persona, su conducta alimentaria y sus preferencias así como el contenido calórico de su ingesta habitual podremos plantearnos la restricción energética de la dieta, que debe ser entre 500 y 1000 calorías al día menos de las que consumía habitualmente; tal disminución es congruente con el objetivo de perder de 500- 1000 gramos de peso por semana. Esta reducción es equivalente a un 8% de pérdida de ponderal en un período de 6 meses. Las restricciones calóricas más intensas y rápidas no parecen aportar ventajas a largo plazo y si conducen a un mayor número de abandonos.

Después de haber decidido qué cantidad de calorías debe llevar la dieta del paciente, debemos repartir en ella los tres principios inmediatos: hidratos de carbono, proteínas y grasas. En dependencia de la distribución de los nutrientes en las dietas se pueden lograr dietas hipocalóricas bajas en grasa o en carbohidratos, incluso altas en contenido de proteínas.

Una dieta equilibrada debe ser:

El 50-60% de la energía total se debe administrar en forma de azúcares o hidratos de carbono. Preferiblemente azúcares complejos (cereales integrales, arroz, pan integral, pasta integral, legumbres).

El 15-20% de la energía total en forma de proteínas (pescado, carne magra, huevo, lácteos desnatados o semidesnatados).

Y el 20-30% en forma de grasas (aceite vegetal, frutos secos).

Asegurar 25- 35 gramos de fibra al día (hortalizas, frutas, cereales integrales y legumbres).

La ingesta de agua debe incluir un mínimo de unos 2 litros al día.

Las vitaminas y minerales, que por definición son sustancias que requerimos en poca cantidad y no aportan energía pero que son constituyentes imprescindibles de una dieta sana, deben ser aportados en la alimentación, aunque la dieta sea hipocalórica. Cuando las calorías aportadas son inferiores a 1.200-1.300 calorías al día durante temporadas largas, es aconsejable añadir un complejo polivitamínico y mineral.

Una dieta baja en hidratos de carbono es aquella cuyo contenido es menor del 20% del total calórico recomendado. En comparación a una dieta baja en grasa, una dieta baja en carbohidratos (DBCH) consigue una mayor pérdida de peso a corto plazo (6 meses), sin embargo esta diferencia se pierde a los 12 meses de tratamiento. Al parecer, el efecto saciante de la dieta baja en hidratos de carbonos es responsable de estas diferencias inciales. Otras ventajas de la DBCH es que produce un aumento de los niveles de HDL (lipoproteínas de alta densidad) y una reducción de los triglicéridos a largo plazo (12 meses). Sin embargo, una dieta baja en grasas durante 12 meses induce un descenso más marcado en los niveles de colesterol y de LDL (lipoproteínas de alta densidad).  Las DBHC son menos tolerables que las dietas bajas en grasa y tiene un mayor número de efectos adversos. (3)

Recomendaciones de distribución de   macronutrientes en el tratamiento de la obesidad.

Basado en los criterios anteriores, se recomienda disminuir la ingesta de hidratos de carbonos y reducir la ingesta de grasa de origen animal y de esta manera tenemos un impacto más global sobre los parámetros lipídicos. Si queremos controlar los niveles de HDL y de triglicéridos es mejor utilizar una DBHC y si es de LDL es mejor una hipograsa.

Las dietas hiperproteicas no inducen a largo plazo (12 meses) un efecto reductor de peso más potente que el resto de las dietas baja en grasa o BCH. Sin embargo, si puede aumentar el riesgo de mortalidad total y cardiovascular sobre todo cuando la proteína es de origen animal. Por lo tanto no es recomendable inducir cambios en la proporción de proteínas de la dieta. Para mantener la masa magra durante una dieta hipocalórica es recomendable apotrar más de 1g/kg de proteínas diariamente. (3)

De forma general es preciso destacar que varios estudios de meta-análisis (estudios que analizan los diferentes datos o reportes de varios estudios clínicos) han reflejado que más importante que el tipo de dieta (BHC o BG), es lograr que el paciente pierda peso y es ahí donde está el impacto sobre la salud. La pérdida de peso va a estar vinculada al grado de adscripción a la dieta realizada.  

El alcohol también proporciona calorías. Por ello, no debe ser ignorado, y el contenido energético del alcohol debe ser tenido en cuenta dentro del plan de alimentación.

De forma general deberán suprimirse alimentos que sólo aporten azúcar simple (se absorben muy rápidamente), grasas saturadas y grasas trans como bebidas azucaradas, bollería industrial, helados, golosinas y productos tipo "snacks" (gusanitos, patatas chips, etc.).

La disminución del consumo calórico se acompañará de sugerencias o consejos prácticos, como:

Consumir porciones más pequeñas.

Comer más veces y menos cantidad en cada ingesta (ya que el ayuno prolongado aumenta la sensación de hambre).

No picar entre las comidas.

Seguir un horario regular de comidas. No comer fuera de horas.

Comer poco a poco y masticando bien los alimentos.

Comer en un ambiente relajado y tranquilo.

No comer con prisas.

Saborear los alimentos mientras se mastica.

No leer o ver la televisión mientras se come.

No poner fuentes ni platos grandes en la mesa.

Comer más frutas y verduras.

Incluir más fibra en la alimentación (para producir saciedad).

Añadir frutos secos o productos como la goma guar justo antes de empezar la comida (producen saciedad).

Restringir alimentos fritos o con grasas no etiquetadas (la grasa "vegetal" que figura en numerosas etiquetas deben evitarse, al igual que los alimentos "sin colesterol").

Evitar comprar alimentos precocinados.

Tomar agua sola en vez de bebidas azucaradas y de bebidas con alcohol.

No tener alimentos considerados como prohibidos en casa.

Levantarse de la mesa en cuanto termine de comer.

Evitar que los alimentos sean visibles: guardarlos en el armario y que en el frigorífico estén en recipientes opacos.

Evitar que otras personas del entorno coman delante del individuo mientras él no lo hace.

No irse a dormir inmediatamente o al poco rato después de la cena.

Otras recomendaciones generales en la alimentación del paciente obeso se ajustan al modelo de dieta mediterránea:

Reducir la ingesta de sal.

Consumir pescado (preferentemente azul).

Disminuir las carnes rojas; mejor las aves y el conejo a las carnes rojas.

Reducir los embutidos y otros productos cárnicos no elaborados en casa (hamburguesas, salchichas, albóndigas).

Moderar el consumo de los alimentos precocinados.

Usar el aceite de oliva virgen como la principal fuente culinaria.

Consumir frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y pastas integrales.

Eliminar el consumo de helados, bollería industrial, pastelería industrial, golosinas y dulces, snacks, refrescos azucarados, etc.

Los lácteos y derivados deben ser productos desnatados.

Eliminar siempre la grasa visible de los alimentos.

El agua debe ser la bebida fundamental; también pueden tomarse infusiones sin azúcar.

No abusar de las frituras, acostumbrándose a los alimentos asados, hervidos, al vapor, al papillote o a la plancha.

En resumen, el régimen dietético más sensato es aquel que incluye una amplia variedad de comidas con un porcentaje reducido de calorías en forma de grasa o hidratos de carbono y elevado en forma de proteínas. Por otra parte, se debería invertir un gran esfuerzo en intentar que el individuo adquiera hábitos de alimentación saludables que pueda mantener indefinidamente.

A pesar de los esfuerzos que se hagan para intentar perder peso, es bien conocido que las diferentes pautas de regímenes dietéticos solo logran inducir un promedio de pérdida de peso del 8% en un período de 6 a 12 meses. Las pérdidas entre el 5% y el 10% de pérdida de peso inducen mejoría de algunos de los parámetros relacionados a la obesidad y el síndrome metabólico, sin embargo, se recomienda alcanzar más allá del 10% de pérdida de peso pues los resultados serán mucho más beneficiosos para la salud. Los estudios a largo plazo muestran que la pérdida de peso alcanzada a través de la dieta es difícil de mantener y en general los estudios de seguimientos con dietas superior a un año muestran una pérdida ponderal de aproximadamente del 4%. (3) Hay recomendaciones encaminadas a facilitar el cumplimiento de las pautas dietéticas que persiguen una pérdida ponderal más eficaz. Entre ellas se encuentran: control del tamaño de las porciones servidas, disminución de la ingesta de alimentos con alta densidad calórica, distribución fraccionada de los alimentos al día, cambios de horarios de la ingesta alimentaria, etc. Entre estos factores la supresión de alimentos con alta densidad calórica parece ser el factor más influyente en el control del peso. La reducción en la frecuencia de la ingesta también es otro factor importante. A pesar de estos esfuerzos las tasas de éxitos en la pérdida ponderal es bien baja, de ahí la importancia de asociar fármacos o productos naturales con efectos potenciales sobre la pérdida de peso que combinados a la dieta permita acelerar la pérdida de peso y alcanzar cifras por encima del 10%. (4)

El gráfico muestra un resumen del porcentaje de pérdida de peso alcanzado cuando se utiliza una pauta dietética, farmacológica o combinada durante 12 meses de seguimiento. Como se observa, solo la combinación de un esquema de dieta y fármacos permite mantener niveles de pérdida ponderal más allá del 10% a los 12 meses de seguimiento. Este es un ejemplo cásico de la importancia de seguir estas recomendaciones sobre todo en aquellos obesos que no logran mantener una pérdida ponderal sostenida. (4)

Existen muy pocos fármacos aprobados para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. Solo la fentermina y el dietilpropión han sido recomendados para el tratamiento del sobrepeso grado 2 (IMC entre 27 y 30) asociado una comorbilidad como la HTA, DM tipo 2, etc. (5)

El orlistat (6), lorcaserin (7) y la combinación de fentermina/topiramato de liberación sostenida han sido aprobados para el tratamiento de la obesidad. En la siguiente tabla se resumen los efectos de estos fármacos. (5)

 Como se muestra en la tabla anterior tanto el orlistat como el lorcaserín logran apenas un promedio de 3 kg de pérdida de peso comparado con el grupo palcebo en un año de tratamiento. Esto significaría menos del 5% de la pérdida del peso corporal. Solo la combinación de fertermina/topiramato alcanzan significativos valores promedios de 7- 8 kg de pérdida de peso comparado con el placebo. Sin embargo, la mayoría de estos fármacos tienen efectos adversos que limitan significativamente su uso en la práctica clínica. La combinación de fertermina/topiramato han mostrado efectos deletéreos a nivel del SNC tales como depresión, alteración del nivel cognitivo sobre a todo a las dosis más altas de 15 mg/92 mg. Especial precaución debe ser tomada en personas con depresión pues puede aumentar el riesgo de suicidio. (8-10)

La siguiente tabla muestra un resumen de la eficacia comparativa entre lorcaserina y fertemina/topiramato.

Como se puede observar en la tabla anterior, un pequeño porcentaje de pacientes obesos logran una pérdida ponderal más allá del 10% (limite definido para lograr mejoras en la salud). Solo un 23% de loa pacientes que toman lorcaserina logran alcanzar este cutoff. Si bien casi el 50% de los pacientes que toman la combinación de fentermina más topiramato logran perder más del 10% del peso corporal, esto se alcanza con dosis muy altas de ambos productos. Es bien reconocido que un porciento no despreciable de personas obesas tienen síntomas depresivos. El incremento de la dosis de fentermina/topiramato conlleva a un incremento exponencial de los síntomas depresivos por lo tanto su uso en obesos con depresión puede inducir alteraciones neuropsiquiatrías que pueden llegan hasta el intento suicida. (11)

En la actualidad existen otros tipos de tratamiento basados en antioxidantes y productos naturales con pocos efectos adversos que abren nuevas expectativas de tratamiento sobre todo cuando se combinan a pautas de modificación del estilo de vida.

Referencias

1.       The American Dietetic Association Complete Food and Nutrition Guide by Roberta Larson Duyff. Journal of Hospital Librarianship. 2013;13(2):191-2. PubMed PMID: 87088439.

2.            American Dietetic Association. Medicine on the Net. 2008;14(4):11-. PubMed PMID: 32012582.

3.            Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Loria CM, Ard JD, Millen BE, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Journal of the American College of Cardiology. 2013 Nov 7. PubMed PMID: 24239920. Epub 2013/11/19. Eng.

4.            Wadden TA, Butryn ML, Wilson C. Lifestyle modification for the management of obesity. Gastroenterology. 2007 May;132(6):2226-38. PubMed PMID: 17498514. Epub 2007/05/15. eng.

5.            Yanovski SZ, Yanovski JA. Long-term drug treatment for obesity: a systematic and clinical review. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2014 Jan 1;311(1):74-86. PubMed PMID: 24231879. Pubmed Central PMCID: 3928674. Epub 2013/11/16. eng.

6.            Curran MP, Scott LJ. Orlistat: a review of its use in the management of patients with obesity. Drugs. 2004;64(24):2845-64. PubMed PMID: 15563254. Epub 2004/11/26. eng.

7.            Fleming JW, McClendon KS, Riche DM. New obesity agents: lorcaserin and phentermine/topiramate. The Annals of pharmacotherapy. 2013 Jul-Aug;47(7-8):1007-16. PubMed PMID: 23800750. Epub 2013/06/27. eng.

8.            Xiong GL, Gadde KM. Combination phentermine/topiramate for obesity treatment in primary care: a review. Postgraduate medicine. 2014 Mar;126(2):110-6. PubMed PMID: 24685974. Epub 2014/04/02. eng.

9.            Shyh G, Cheng-Lai A. New antiobesity agents: lorcaserin (Belviq) and phentermine/topiramate ER (Qsymia). Cardiology in review. 2014 Jan-Feb;22(1):43-50. PubMed PMID: 24304809. Epub 2013/12/07. eng.

10.          Smith SM, Meyer M, Trinkley KE. Phentermine/topiramate for the treatment of obesity. The Annals of pharmacotherapy. 2013 Mar;47(3):340-9. PubMed PMID: 23482732. Epub 2013/03/14. eng.

11.          Shin JH, Gadde KM. Clinical utility of phentermine/topiramate (Qsymia) combination for the treatment of obesity. Diabetes, metabolic syndrome and obesity : targets and therapy. 2013;6:131-9. PubMed PMID: 23630428. Pubmed Central PMCID: 3626409. Epub 2013/05/01. eng.